SOAP와 신체검사 작성하기
진료 페이지의 앞부분은 Subjective와 Objective를 기록하는 영역입니다. AnyVet Smart에서는 이 두 영역을 단순 텍스트 메모가 아니라, 과거 기록 재사용, 활력징후, 신체검사 시각화, 임상 사진까지 포함한 구조화된 기록으로 다룹니다.
진료 페이지 구조
OPD 진료 페이지 상단에는 큰 작업 탭이 있고, 실제 SOAP 작성은 Treatment 영역 안에서 섹션별로 진행합니다.
상단 작업 탭:
CheckupTreatmentBilling
이 중 Treatment 화면 안에서 아래 SOAP 섹션을 순서대로 다룹니다.
- Subjective
- Objective
- Laboratory
- Assessment
- Plan
- Billing
스크롤 위치에 따라 현재 섹션이 강조되며, 빠른 이동 메뉴로 해당 구역으로 이동할 수 있습니다.
Subjective 작성
Subjective는 보호자 진술과 병력 청취를 중심으로 기록합니다.
핵심 입력 필드:
- Chief Complaint
- History Taking / HPI
Step 1. 현재 주증과 병력 확인
진료 페이지를 열면 예약에서 넘어온 주증이 먼저 보일 수 있습니다. 먼저 아래를 확인합니다.
- 예약 주증이 실제 내원 사유와 일치하는지
- 과거 병력이나 만성질환이 이미 환자 정보에 반영되어 있는지
Step 2. Subjective 내용 입력
보호자 진술을 듣고 아래 정보를 기록합니다.
- 내원 이유
- 증상 시작 시점
- 증상 변화 양상
- 식욕, 음수, 활동성 변화
- 복용 중인 약이나 기존 질환
Step 3. 과거 민원/병력 재사용
Subjective 영역에서는 과거 의료기록을 불러와 이전 주증이나 병력을 재사용할 수 있습니다. 반복 내원 환자에서는 이 기능으로 기록 일관성을 유지하기 쉽습니다.
Step 4. 저장 또는 정정으로 반영
- 일반 작성 중이면 바로 저장
- 이미 완료된 기록을 다시 열어 수정 중이면
Correction사유 입력 후 정정 저장
📌 Note: 완료된 의료기록은 일반 저장이 아니라 correction/addendum 흐름으로 처리됩니다. 완료 후 수정은 반드시 사유가 남아야 합니다.
Objective 작성
Objective는 실제 관찰과 검사 소견을 기록하는 영역입니다. AnyVet Smart에서는 자유 텍스트만이 아니라 활력징후와 신체검사 세부 항목을 함께 저장합니다.
Objective에 포함되는 대표 정보
- 체중(Weight)
- 체온(Temperature)
- 심박수(HR)
- 호흡수(RR)
- CRT
- Hydration
- BCS
- Mentation
- Pain score
- Mucous membrane
- Heart/Lung sound
- Pulse
- Lymph nodes
- Gait
- Nasal/Ocular discharge
- 자유 서술 Objective note
Step 1. 활력징후 입력
실측한 활력징후를 입력합니다. 특히 체중은 이후 용량 계산과 처방에 연결되므로 가장 먼저 확인하는 것이 안전합니다.
과거 기록이 있는 환자는 이전 체중 이력이 함께 보일 수 있어 변화 추세를 빠르게 판단할 수 있습니다.
Step 2. 신체검사 소견 기록
신체검사 visualizer와 항목 입력을 이용해 소견을 남깁니다.
- 국소 부위 표시
- 각 시스템별 이상 소견 기록
- 필요한 경우 자유 텍스트로 보완
Step 3. 임상 사진 또는 이미지 추가
Objective 영역에서는 임상 사진과 관련 이미지를 함께 기록할 수 있습니다. 사진은 병변 추적, 수술 전후 비교, 외래 재진 비교에 유용합니다.
Step 4. 저장 전 미저장 상태 확인
Subjective나 Objective를 수정했지만 저장하지 않았다면 페이지는 미저장 상태를 추적합니다. 다른 화면으로 이동하려 하면 경고 대화상자가 표시될 수 있습니다.
⚠️ Warning: 저장하지 않은 상태에서 다른 환자로 이동하면 기록 누락이 발생할 수 있습니다. 섹션별 미저장 배지가 보이면 먼저 저장하고 이동하세요.
역할과 편집 권한에 대한 참고
- OPD 기록은 일반적으로 배정된 수의사가 주 편집자입니다.
- 완료 전에는 팀 운영 정책과 역할에 따라 일부 Objective 지원 입력이 가능할 수 있습니다.
- 완료 후에는 일반 편집이 아니라 correction/addendum 방식으로만 수정됩니다.
실무 작성 팁
- Subjective에는 보호자 표현을 무리하게 요약하지 말고, 임상 판단에 필요한 시간 흐름을 남깁니다.
- Objective는 구조화 필드와 자유 텍스트를 같이 사용해야 이후 재진 비교가 쉽습니다.
- Weight, hydration, pain score 같은 값은 처치/입원/약물 계산에 직접 연결되므로 빈칸으로 남기지 않는 것이 좋습니다.
다음 단계
Subjective와 Objective를 기록했다면 다음으로 진단과 계획, 오더를 정리합니다.